如何降低医院建设项目单位面积的投资，做到“物有所值”，给医院、给政府减轻资金压力，在项目实施中有很多工作可做，也能达到较为理想的效果。
笔者结合自己的工作体会，谈一下实施阶段全过程造价控制的做法和思考，以期给医院建设同仁提供一些借鉴和启发。
一、选址阶段造价控制
项目选址是奠定项目实施和后期运行安全的基础工作，同样对项目的造价也会带来很大影响。在选址前，业主单位要多方调查、论证，与规划土地部门、供暖、供水、供电、燃气等部门多次对接，要看选址地块是否在用地建成区内，是否为已经批过的规模指标。
按单选址报征和走增减挂指标，仅此一项差额，百亩用地就会达上千万元；如果选址地块内有高压电缆电线需外迁、地下有市政供水管网、有军缆线缆、有供热管道需迁改等，同样需要数额不等的迁改费用，也会带来很大的协调难度，会影响项目的顺利实施。
项目选址地块的形状、周边市政路由和条件，也会为项目的设计带来难度，异形地块不利于后期使用，市政各种接口条件不具备，供电容量不足等，同样会给后期工作带来不可预估的难度和不可预见的费用支出。
如果压覆矿查询和地灾评估不到位，不但影响土地的征用，影响办证时间，也会给项目投用后的使用带来一定的安全隐患。由此可见，项目选址不当，会带来不必要的协调麻烦，会增加不可预见的大量费用支出，会影响设计和日常使用管理，也会给正常使用带来安全隐患。
二、设计阶段造价控制
1、方案设计阶段
方案设计对项目投资起到决定作用，影响项目投资数额最大，一般影响比例高达75%左右，直接决定项目投资的估算。方案设计阶段对造价的影响，主要体现在项目的建设规模、档次、建筑的造型、建设内容、主裙房的关系和估算文件的编制上。
（1）建设规模
建设规模是否过大，建设档次是否超标、是否按照标志性建筑定位，建筑造型是规则形还是异形，建设内容是否为功能必须的，主裙房关系是否合理、是否有效满足一级医疗工艺流程专业需求，估算额度是否客观等等，对造价控制影响甚大，起到决定性因素。
如何确定设计规模，进行规模的限额设计很关键，要按照综合医院或专科医院的设计（建设）标准、当地的控制性详细规划等进行封顶设计，如综合医院的床均建设指标，用地区域容积率、建设密度、绿地率、建筑限高和百平方米停车数量等。
（2）如何确定设计内容、档次、造型、主裙房关系等，业主单位编制好的设计任务书和设计招标文件也是关键一环。
（3）估算文件编制
投资估算方面，要咨询行业专家、有经验的造价公司、类似项目建设案例等，同时，在估算文件编制时，要做到内容全面、详实、不漏项，特别是建筑专项、医疗专项、特殊设备，要考虑周全。
比如物流方面，是单项物流还是复合物流、是区间级还是部门级，信息智能方面，计划上哪些系统，达到什么级别，电梯系统是否有品牌要求、是国内合资生产还是三大件、五大件进口，消毒供应中心的消毒设备是否包含，护理家具、导向标识是否计取在内等等。
2、初步设计阶段
初步设计阶段对项目造价影响一般约占30%-35%，初设阶段概算一旦批复，就成为项目投资的上限，特别是《政府投资条例》施行以后，不容超概，要求建设单位要全过程关注概算批复限额。
初步设计阶段影响项目造价的因素也很多，要求在设计过程中，初步勘察要客观、严谨、数据真实可靠，专探选点要符合规范要求；要慎重结构选型，是条形基础还是独立基础，柱距选择在兼顾使用功能、安全情况下，尽可能节约，避免“胖柱肥梁”，对初设阶段的基础形式和结构设计，要多论证、多征求专家意见。
各种装饰装修材料，按照不同区域慎重选择，要注意规格尺寸的选用，比如会议室、示教室铝扣板是0.8㎜还是1.0㎜，外装饰铝单板是2.5㎜还是3.0㎜，病房地材是选择同质透芯还是复合PVC材料、厚度是2.0㎜还是2.5㎜，部分区域是否选用橡胶地材等，要根据使用功能、资金承受能力、使用区域审慎选择。
结合场区地形和市政基础条件，运用好土方平衡测算，尽量减少土方外运；要加强概算的审核，结合当地造价信息，多找经济和医建方面的专家咨询，多找有类似工程案例的同仁咨询，做到概算审核要细、客观、准确全面；同时，要运用好造价限额设计，把造价的难度转移到设计人员身上，切实做好初步设计阶段的造价控制。
3、施工图设计阶段
施工图设计阶段对造价的影响约占5%-10%，设计的深度、施工的工艺做法、BIM技术的应用、设计安全系数的控制、各医疗专项末端和建筑专项末端的设置分配、建筑设备和建筑医疗设备的选择等等，均对造价控制影响较大。详勘工作，要选择大型、有丰富经验的勘察院来服务，实验数据要客观准确，不能为了安全特意放大安全系数裕度。
对设计单位选择，要避免“天窗”设计，要运用好设计总承包，避免设计过程中出现错漏碰缺，特别是专业专项设计与基础设计容易出现矛盾的问题。
在装饰装修材料、安装材料、室外工程绿化品种选择上，既要满足安全、功能、环保的要求，还要很大程度的考虑造价控制、节约投资，比如绿化树种、草坪的选择，不同规格、品种价差很大，在实际施工效果上反而影响不大，要多选择乡土树种、草坪，还要考虑后期的养护和管理，尽量避免“奇花异草”的选用。
在设计合同签订时，严格约定限额设计，超过设计限额时，约定好责任的承担，切忌敞口设计、免责设计。比如一传染病医院项目，在图纸设计时，恰当选用基坑支护形式和回填选用2:8灰土，仅此一项，节约费用100多万元。
三、招投标阶段造价控制
招投标阶段对造价的控制，主要体现在工程量清单、招标控制价的编制以及招标文件的编制上，清单规范明确规定了招标人要对工程量清单负责，对工程量编制失误而造成的造价调整，由招标人承担，所以，在工程量清单编制上，要做到数量准确，编制完成后，反复校核检查，避免出现错项、漏项、重复项。
1、清单编制注意事项
在特征、做法描述上，表述清晰、准确、全面、不产生异议，不给投标埋下争议和索赔的隐患；界面划分清楚，避免出现灰色地带，特别是安装工程上，专业专项多，更要关注弄混、出错；在数量单位和编码项目的选择上，严格执行规范规定，该米、平方米、立方米的，要选择准确，真正做到清单编制客观、公正、公平、科学、严谨。
2、招标控制价编制
招标控制价的编制，要准确套用定额，编制人员要有类似工程或同类工程的丰富经验且工作认真，没有政府指导价或信息发布价的材料、设备，要多做市场询价、记录详实清晰，要正确执行行业主管部门的政策性调价文件或计价文件，文明施工费、税金要严格执行标准，各种施工措施费要与工程实际相符，切忌“信口雌黄”。
3、招标控制价注意设备造价
正确使用暂估价和暂列金额，医院建设项目材料、设备一般占工程总造价的70%，材料规格、品牌档次更是决定了招标控制价的高低，特别是没有信息发布价的材料和大多数设备，价格计取不准确，同样对控制价影响较大，要结合工程具体情况，多做市场询价，多比较不同品牌档次的价格，做到货比三家、真实准确。
比如笔者经历过的电梯和中央空调主机安装项目，在技术指标要求和参数确定后，八大品牌进口电梯和世界五大品牌中央空调的经销商人员报价，与经过实地到厂家考察、咨询、反复沟通后的价格，费用相差相当大。
4、招标文件编制
招标文件的编制，不但影响项目的造价控制，对工程施工过程中的管理和防止索赔以及质保期间的服务都至关重要。招标文件的编制，内容要齐全，约定要准确，特别是经济标的评分办法运用和合同条款的事前约定，对造价控制起到很好的限定作用。经济标报价分的评选，建议采取合理低价法，引导投标人合理、合法降低投标报价。合理低价法评标，可比综合评标法总价下浮率低于5个百分点甚至更多，对于大型项目，此法的使用，可节省费用上千万元甚至几千万元，效果相当可观。
5、合同条款编制注意细节
招标文件中合同条款部分，要事前约定清楚，作为可加分项引导投标人完全响应，并作为合同的实质性条款加以确定，招投标结束后，招标文件中的条款即是合同签订的基本内容，特别在界面划分、风险承担、管理与配合费的计取、工程款的支付、工程变更内容的约定、关键线路工期的确定等，均要约定清晰、明了，比如材料涨价风险的承担，是以招标控制价作为基准价还是以投标价作为基准价，超过基准价多大幅度方可调整等等；比如材料、设备品牌的选定，以什么档次作为材料、设备选择的依据，可以在招标文件中约定品牌库，实际采购时，从品牌库中或者相当或高于品牌库中的档次选择，此举即保证了工程质量，减少认价麻烦，又可节约了工程造价。
