如何降低医建工程单位面积的投资，做到“物有所值”，给医院、给政府减轻资金压力，在项目实施中有很多工作可做，也能达到较为理想的效果。笔者结合自己的工作体会，谈一下实施阶段全过程造价控制的做法和思考，以期给医建同仁提供一些借鉴和启发。
阐述了选址阶段、设计阶段、招投标阶段的造价控制手段，本篇文章将介绍施工阶段、结算阶段、工程质保阶段造价控制措施。
一、施工阶段造价控制
施工阶段造价的控制和管理，需要建设单位管理人员，严格执行合同约定和国家相关规范，熟悉工程管理的运作规律，特别是“三控三管一协调”在项目管理过程中的有效落实。要严格控制和管理好工程的变更，防止施工方的索赔，做好工程质量管理、安全管理、工程款的支付和工期的控制与认定，审核好施工方提交的网络图，与监理、施工三方共同做好关键线路和总工期的确认。
大型医院建设项目，工期较长，施工期间材料、设备价格浮动幅度较大，如果工期延长，要划分好工期延误的责任，待项目实际竣工后，根据网络图进行总时差分析，确定延误具体天数和是否调整延误期的价差。做好施工过程中的管理与协调，特别是由甲方单独发包的医疗专项工程，要控制好专业专项施工单位的进场时间和施工界面的划分与认定。施工过程中，要求监理单位做好工程资料的管理与收集，做好工程预付款、进度款的审核与支付汇总。
严防发生质量、安全事故。在管理与配合费计取时，总承包单位是否落实了管理与配合的义务。
如果发生工程变更，特别是数额较大的变更，一定要按约定履行好变更程序，变更由哪一方发起，原因是什么，变更价款是多少，是否经过不同层面审批权限的审批，均要记录详实，在图纸上载明清楚，做好资料管理，达到规范规定的变更幅度后，还要按程序履行图纸审查。
加强隐蔽工程的验收，要“有图有真相”；在质量上符合规范要求，在工程计量上，准确无误，为项目结算提供好原始依据；发生索赔事项时，索赔意向书、索赔报告是否按时提交，要有理有据，监理单位、建设单位管理人员，及时认真审核，提出审核意见，防止索赔事项的成立。
总之，施工阶段是项目形成的过程，是造价控制的重点环节，涉及内容多、周期长，触及不同方的核心利益，管理难度大，需要精细化管理、专业化管理、科学化管理。
二、结算阶段造价控制
结算阶段是确定工程投资的最后一个环节，做好项目的结算管理，要客观、科学、合规、合法，各项费用的计取依据要充分，要经得起后期各种检查、巡视、审核、审查。重点做好以下工作：
1、结算文件审核
（1）控制工程量的不实。审核工程量要细致，要熟对图纸，熟练掌握各种计算规则。有些结算，工程量差别很大，比如在土石方的计算中，放坡系数的确定不同，计算结果也不一样，比如在砌体工程中没有扣除各种门窗洞口，比如钢筋工程中，其搭接长度、弯钩长度、保护层厚度计算不准，其结果也有很大差异。此过程一定要结合施工图纸，结合招投标文件，结合施工组织设计，认真核对，扣除增加部分。有些施工单位在投标时，为了中标，弄虚作假，少计工程量，等到竣工结算时，千方百计找理由补上，这些“后增”的工程量，如果审核不细，也会增加很多费用，超出中标价或者合同价，影响造价结果的控制。
（2）控制高套定额。竣工结算时，高套定额是少数施工单位常见的事情，尤其在土石方类别中，在砌体的砂浆标号中，在混凝土工程标号中，往往就高不就低。审核不细致，或者漏项，就会“蒙蔽过关”，造成费用增加。另外，零星工程或者其他增加的现场签证，建设单位现场代表要把项目特征注明清楚，实事求是，以免竣工结算时不好确认，高套定额。
（3）控制多列工程项目。医院项目，一般竣工结算资料较多，施工单位造价人员在整理、编制竣工结算文件时，有前后不一和重复计算工程量现象，把已经计取的项目再行列项，或者从定额中单独分列出来，进行组价，审核时，要慧眼识真，控制这些多列项目。特别是在施工材料、施工技术、施工工艺日益先进的今天，有时定额的滞后，也会造成多列项目的现象发生，给造价控制带来一定难度。
（4）控制各种费用的计取。医院工程，施工周期较长，会有价差的调整，会有政策变化的调整，也会有各种书面材料的约定调整等，审核结算时，要注意各种费用的计取，做到合理收费，合理计取，有理有据。
2、工程款支付审核
按照合同约定，预付款的支付是逐次扣回，还是直接作为工程款约定比例不再扣回。每次进度款的支付数额都要统计清楚，支付期间是否有违约金的扣除，来往明细账目要列单核对，做到账目清晰、数目准确，资料保存完整，有据可查，做工程结算时作为原始和过程资料提供。
3、工程管理资料审核
特别是施工管理过程中，隐蔽工程的验收以及签证资料的管理，要审核准确性、真实性、合规性，是否施工、监理、建设三方签字认可；对施工过程中每个分部、专项、区域施工时间，要对照网络图的时间节点，是否有偏差、偏差多少，是否建设单位的责任延期等，均要进行实时记录和比较；对管理过程中材料费、人工费价差的调整以及调整基数，是否符合合同约定，调整依据是否真实、可靠，在施工过程中及时跟进、完善，结算时要重点审核、把关。
三、工程质保阶段造价控制
工程质保阶段对工程造价的影响很小，但质保阶段的管理对项目功能的使用和结算的收尾，影响较大。管理不到位，出现需要维修事项时，不能及时维修，或者在使用过程中，发现部分安装项目的功能不能完全实现，对使用造成影响或不能使用，均需要施工单位及时查找原因，尽快处理、整修、更换，此过程中，要分析出现问题的原因，划分好问题的责任，是施工遗留、在验收时没有发现，还是甲方使用不当造成损毁、损坏。
如果是施工方施工工艺原因，在不影响正常使用情况下，免费处理；如果是设备制造缺陷，在验收时没有发现，要督促施工方尽快更换，特别是生命支持系统工程的问题，维修、整改要及时，不能影响功能性使用，更不能因此造成使用过程中出现医疗事故。
对维修、整改、更换等产生费用，系施工方责任的，该费用全部由施工方承担，非施工方责任的，在施工方维修后，由责任方承担。
建设单位要加强质保阶段的管理，结算完成后，对质保金的退回，要依据合同约定，是无息退回还是有息退回，是否履行了质保责任，对出现质量问题经维修、返修后是否合格，退质保金前，是否全部履行了相关使用科室和主管部门签署意见等，基建管理部门要认真核实、核对，做好收口管理，给造价控制划上圆满句号。
结语
总之，医院建设项目单方造价大，涉及单位多，涉及层面广，时间跨度长，如果管理经验不足，管理不到位，对项目实施的各个阶段不能准确、有效把控，会给工程造价带来不同程度的增加，直接造成工程投资额偏大，给医院、给政府造成不可估量的损失，在工程最终决算审计时留下很多隐患，或者在各种检查、巡视中追责，给个人带来影响，轻则会通报批评，重则会承担相应的法律责任。
